Motorická neuronová nemoc: příznaky, diagnóza a léčba ALS a dalších forem MND

Horní neurony mozku, které jsou zodpovědné za pohyb, se nacházejí v hemisférické kůře, sestupují a sevřou v bulbárním řezu se svými procesy s buňkami míchy.

Motoneurony míchy jsou také běžné v oblasti bederní, hrudní a cervikální (na základě typu svalů, kde směřují signály upravující jejich kontrakci). Motorický neuron vede nervové impulsy z míchy k mozkové kůře.

Motorická neuronová nemoc (MND) je neurodegenerativní patologie s rostoucím charakterem, v důsledku čehož jsou poškozeny motorické neurony míchy a mozku. V důsledku postupného odumírání nervových vláken se svalová slabost zvyšuje se zvýšeným příznakem a smrtí.

Z důvodu poškození motorických neuronů, funkce míchy a páteře zmizí, postupně dochází k paralýze, ztráta řeči a potíže s polykáním.

Míra výskytu je 2 - 5 osob na 100 tisíc lidí ročně. Nemoc se projevuje ve věku 50-70 let, někdy u pacientů mladších 40 let. V průměru pacienti žijí 1-4 roky po diagnóze.

Ovlivněné oblasti

S postupným vývojem onemocnění motorických neuronů vykazují pacienti zvýšené problémy s dýcháním, polykáním, pohybem a komunikací s jinými lidmi. Mohou nastat následující potíže:

1. Ruce, ruce. Dokonce i při provádění každodenních prací (mytí nádobí, otáčení kohoutku, stisknutí tlačítek) se zvyšují potíže se zvyšující se slabostí v dlaních a rukou.
2. Nohy. Kvůli oslabení nohou je pro pacienta stále obtížnější pohybovat se.
3. Emocionální stav. Někdy mohou být postiženy oblasti, které jsou zodpovědné za emoční reakce, což se projevuje nedobrovolným smíchem nebo pláčem fyziologické povahy.
4. Plece, krk. Po určité době se stává obtížné, aby pacient dýchal kvůli oslabení svalů krku.
5. Dýchání. V podstatě se nemoc šíří do svalů dýchacích cest, takže je obtížné dýchat.
6. Polykání, funkce řeči. Může jít o potíže s jídlem, pitím a mluvením.

U některých pacientů způsobuje MND poruchu paměti, sníženou koncentraci, obtížnost při výběru slov a učení. To znamená, že v psychických funkcích je neviditelná a skrytá změna.

S MND není intelekt narušen, pacienti si uvědomují vše, co se děje. Pro mnoho lidí není ovlivněno vidění, chuť, dotek a sluch, funkční funkce močového měchýře, střev, pohlavních orgánů (až do pozdějších fází) a srdečního svalu zůstávají funkční.

Patogeneze a patologie nemoci

Motorická neuronová nemoc je považována za patologii vícefaktorového typu, jejíž vývoj vyplývá z účinků genetické dědičnosti s faktory prostředí.

V 10% situací je onemocnění spojeno s familiárními formami, kde 25% je charakterizováno mutací genu SOD-1. Někdy sporadické typy patologie jsou spojeny se změnami v jiných genech (neurofilamentech) v důsledku dysfunkce nebo struktury, v jejímž důsledku dochází k degeneraci motorických neuronů. Mechanismus je zahájen v rámci akce provokatérů (věk, pohlaví, těžké kovy atd.). Vztah mezi výskytem onemocnění z infekčních agens je nepravděpodobný.

Klinicky se neurony degenerují s destrukcí 80% buněčných struktur, což ztěžuje včasnou patologickou léčbu a potřebuje diagnostické studie v předklinické fázi.

Neuronální degenerace a změněné kortikospinální dráhy jsou určovány čelními laloky, ve vrstvách 3, 5 centrálních gyri, jádra motoru 5, 7, 9 a 11 nervů lebky v mozkovém kmeni. V různých fázích změny motorických neuronů se určují eozinofilní, bazofilní vměstky a malá tělíska Buniny.

V proximálních axonech jsou vytvořeny axonální sféroidy. Na základě získaných údajů dochází k porušení pohybu a degradace bílkovin. Ve svalových strukturách je určena atrofie denervace.

Co způsobuje smrt motorických neuronů?

Podle odborníků jsou hlavními příčinami MND dědičná a environmentální faktory, které zvyšují riziko patologie.

Přibližně 5-10% pacientů s onemocněním motorických neuronů mělo rodinnou dědičnou formu. V podstatě byla MND diagnostikována (90-95% případů) se sporadickou formou, která se objevuje z neznámých důvodů.

Podle epidemiologických studií bylo nalezeno možné spojení mezi účinky šoku, mechanických poranění, vysokých sportovních zátěží a škodlivých látek na vývoj nemoci.

Průzkumy mechanizmů poškození intracelulárních procesů se nyní provádějí, kvůli nimž umírají motorické neurony s okolními buňkami.

Možné důvody zahrnují úpadek a nefunkčnost editorů při zpracování RNA, změny chemických komunikačních vazeb míchy, narušení transportu metabolických produktů, živin, akumulace proteinových agregátů v neuronech se sníženými normálními funkcemi a lepením, vznik volných radikálů kyslíku, narušení energie buněk a nedostatek živin pro motoneurony. Také smrt motorických neuronů se může objevit kvůli prostředí gliových buněk, které mohou být toxické.

Hlavní a vzácné typy MND

Onemocnění motorických neuronů má několik hlavních forem:

• ALS (amyotrofická laterální skleróza) se vyvíjí u 80% lidí s onemocněním motorických neuronů, způsobuje hlavně slabost, křeče a vyčerpání svalů, tuhost horních a dolních končetin;
• PBP (bulbulová paralýza progresivního typu) postihuje přibližně 10-25% lidí, šíří se do neuronů míchy a mozku a projevuje se obtížemi při žvýkání, polknutí a nesrozumitelném řeči;
• svalová progresivní atrofie (8%) - vzácný typ MND, rozšiřující se na motorické neurony v dolních končetinách, slabost, svalová atrofie, fascikulace a ztráta hmotnosti;
• PLC (laterální primární skleróza) (2%) postihuje hlavně motorické neurony v horních končetinách, rozvíjející se spasticitu svalů, nestabilní chůzi, obtíže mluvit.

Symptomy a klinika BDN v závislosti na formě

Celá skupina onemocnění ovlivňuje motorické neurony. Struktura neuronů se skládá ze dvou skupin buněk nezbytných pro dobrovolné pohyby.

První skupina zahrnuje motorické neurony nacházející se v předcentrálním mozkové gyru a druhá skupina zahrnuje neurony umístěné v kmenu míchy a mozku.

V závislosti na umístění mrtvého motorického neuronu závisí forma onemocnění a její příznaky.

V spastické paraplegii je ovlivněn motorický neuron první skupiny u spinální svalové atrofie, pediatrické paralýzy - druhé skupiny a u amyotrofické laterální sklerózy obou skupin neuronů.

Formy MND a jejich projevy:

1. Spastická paraplegie je určována nárůstem spastického tónu nohou s poruchou chůze. To je způsobeno genetickými mutacemi.
2. Páteřní svalová atrofie je charakterizována slabostí a svalovou kontrakcí, nepřítomností jejich aktivace nebo inervace nervovými vlákny. V závislosti na době vzniku prvních symptomů a rozložení svalové slabosti se provádí klasifikace svalové atrofie.
3. Častější patologií muskuloskeletálního systému je UAS, jehož výskyt se zvyšuje s věkem. Výsledkem je nekróza nekrózy, zvyšování slabosti a svalové atrofie.
4. Mozková obrna, polio je virové onemocnění dolních neuronů.

Diferenciální diagnostika

Diagnóza MND je potvrzena elektronokrinomromografií, která odhaluje generalizovaný denervační proces. Pro zjištění spontánnosti, délky motorových jednotek, fasciculace, fibrilace, se provádí třístupňová jehla EMG.

Stimulační elektrouromyografie umožňuje odhalit zpomalení motorických vláken, pyramidální nedostatečnost.

Transkraniální magnetická stimulace odhaluje pokles excitability u centrálních motoneuronů. MRI umožňuje vyloučit jiné patologie s podobnou klinikou (hernie nebo komprese nádoru).

Možnosti léčby

Onemocnění motorického neuronu je nevyléčitelná a cílem terapie je zpomalit vývoj procesu a snížit závažnost příznaků, protože neexistují žádné metody pro úplné vyléčení. Byla prokázána účinnost přípravku Rilutec, presynaptického inhibitoru.

Stejně jako u ALS lze použít antioxidační činidla. Také odborníci předepisují kreatin, karnitin, vitamíny. Další lék je Riluzole, ale lék není oficiálně k dispozici pro pacienty v Ruské federaci. Stejně jako Rilutec, lék snižuje množství glutamátu uvolněného přenosem nervových impulzů.

Léčba bolesti ze svalových křečí je považována za polyaktivní terapii, pro kterou je karbamazepin předepisován v dávce přibližně 100-200 mg několikrát denně. Se zvýšeným svalovým tonusem musíte užívat svalové relaxanci (Sirdalud, Baclofen).

Respirační podpora je hlavním faktorem ovlivňujícím kvalitu života a prognózu. S progresí patologie dochází k oslabení a atrofii svalů bránice a dalších svalových skupin, je vyžadováno neinvazivní větrání plic.

Normalizuje spánek, snižuje únavu a snižuje dech. Použité přístroje se speciální maskou.

Pokud jsou funkce polykání zhoršeny, krmení se provádí pomocí nasogastrické trubice, instalace gastrostomie. Přiřazena ke zvláštní stravě, která kompenzuje nedostatek kalorií.

Když je onemocnění BDN obtížné mluvit o prognóze. Ve vzácných případech lidé žijí po celá desetiletí. Osoba může za pár měsíců zemřít. Průměrná délka života je však v průměru 2-5 let od začátku detekce nemoci. Neexistují žádná zvláštní preventivní opatření.

ALS - motorické neurony úplně vymřou

Během ALS jsou rovnoměrně vyjádřené příznaky centrální a periferní paralýzy kombinovány s převahou některých příznaků nad jinými (segmentální-jaderné nebo pyramidální varianty). V pozdějších stadiích onemocnění převažuje periferní paralýza.

Během ALS začíná poškození motorických neuronů v předních rozích spinového mozku. S progresí patologie se bulbarové poruchy projevují hlavně u mužů.

Hrudník, cervikální, difúzní a bederní debut se rozlišuje. Klasická verze je cervikální, jejíž první příznaky jsou charakterizovány slabostí a atrofií ruky, narušeny malými pohyby, přítomností zkreslených svalů postižených svalů.

Stephen Hawking - nejslavnější pacient s ALS

Dále se objevuje slabost a atrofie svalů ramenního opasku, pro pacienty je obtížné se obléci a zvednout ruce nad horizontální rovinu. Za prvé, jedna strana těla je ovlivněna, pak se příznaky objevují na druhé straně s vývojem horní smíšené parapareze.

Vzniká slabost a ztuhlost dolních končetin, pacientům je obtížné chodit po dlouhých vzdálenostech a pohybovat se nahoru po schodech.

Extenzní svaly s projevem smíšené spodní parapareze jsou poškozené. V pozdějších fázích se objevují pseudobulbární a bulbarové syndromy a výskyt dysfagie.

Prvými příznaky hrudního debutu budou fascikulace, svalová atrofie v břiše, záda a slabost. Stává se pro pacienty obtížné stát a ohýbat se. V následujících fázích se objeví smíšená jednostranná hemiparéza s postižením svalů na opačné straně těla. V počátečním stádiu vypadávají břišní reflexy. V důsledku poruch dýchání dochází ke smrti.

Difuzní debut se projevuje známkami poškození periferních motoneuronů s výraznou únavou, respiračními poruchami. Tělesná hmotnost se sníží před vznikem dysfagie, úmrtí nastane v důsledku selhání dýchání.

Obvykle se jedná o léze žaludečních svalů a obličejových svalů, je obtížné, aby pacient vytáhl jazyk, vytáhl rty do trubice, nafoukl tváře.

Komplikace ALS zahrnují paralýzu, parézu cervikálních svalů a končetin, zhoršené polykání, selhání dýchání, kontrakci končetin, aspirační pneumonii, urosepsu, depresi, bolestivé svalové křeče, kachexii. S progresí motorických poruch umírá pacient.

Diagnostika a léčba

Diagnostika ALS je založena na podrobné analýze klinice. Elektronouromyografie (EMG vyšetření) se provádí k potvrzení poruch motorických neuronů.

Není patologická léčba účinná. Může se prodloužit doba úmrtí po dobu několika měsíců tím, že se přípravek Riluzole podává v dávce 50 mg dvakrát denně. Základem terapie je terapeutická gymnastika, fyzická aktivita, strava atd.

Bolestivé svalové křeče jsou eliminovány Difeninem, Quinin sulfátem, Tegretolem, Finlepsinem, vitamínem E 400 mg, přípravky Isoptin nebo hořčíkem. Při slinování jsou předepisovány Atropine a Buscopn, se spasticitou, Sirdalud, Baklosan, Memantine atd.

Příznaky bolesti jsou eliminovány analgetiky. Dočasné zlepšení může být způsobeno činidly anticholinesterázy. Také odborníci předepisují antidepresiva (amitriptylin, sertalin).

Pacient musí udržovat fyzickou aktivitu, s vývojem patologie používat speciální přístroje. Výsledkem je, že dysfagie může vyžadovat krmení trubicí nebo gastrostomií. Nedávno byl proveden výzkum patologie buněk kmenových buněk.

UAS je považována za fatální patologii, přičemž průměrná délka života je 3-5 let. Pouze asi 10% pacientů žije po dobu 10 let. Negativní prognostické ukazatele zahrnují bulbarové poruchy, pokročilý věk.

Motorická neuronová nemoc. Patogeneze, klinice, prognóza

Syndromy svalové slabosti a atrofie bez poruch citlivosti: onemocnění motorických neuronů

SIDE AMIOTROFICKÁ SCLEROZA (ALS)

ALS je nejběžnější forma progresivních onemocnění motorických neuronů.

Tento klinický syndrom je dobře známý lékařům pracujícím s neurologickou koulí. Obvykle ALS postihuje osoby pozdějšího věku. U většiny pacientů je v době, kdy si uvědomí, že jsou nemocní, více než 50 let. ALS se zřídka rozvíjí až do třetího desetiletí života av případech, kdy se první příznaky vyskytují na konci dospívání, obvykle vzniká dojem z dědičné verze onemocnění. Muži se nemocí častěji než ženy. Vzhledem k tomu, že léze je omezena pouze na CNS motoneurony, ALS je dalším typickým příkladem onemocnění neuronových systémů. Většina případů je sporadická. Rodinná forma onemocnění, u které je pozorována autozomálně dominantní dědičnost, je zaznamenána v 10% případů; má některé klinické a patologické znaky (tabl.350-2).

Tabulka 350-2. Formy degenerativních onemocnění motorických neuronů

I. Boční amyotrofická skleróza

A. Spinální amyotrofie

B. Bulbulová obrna

B. Primární laterální skleróza

G. Pseudobulbarová obrna

Ii. Onemocnění motorických neuronů

A. Autosomální recesivní spinální amyotrofie (CA)

1. Typ I: Verdnigova nemoc - Goffmannová, akutní forma

2. Typ II: Verdnigova choroba - Hoffmann, chronická

3. Typ III: Wolfova ústní nemoc - Kugelberg - Velander

4. Typ IV: forma s počátkem v dospělosti

B. Familní amyotrofická laterální skleróza

B. Familiální ALS s demencí a Parkinsonovou chorobou (typ Guam)

1. Vícenárodná arthrogryposis

2. Progresivní juvenilní bulbární paralýza (Fazio-Londeův syndrom)

III. Kombinace s jinými degenerativními nemocemi

Patologické změny. Onemocnění je charakterizováno progresivní smrtí motoneuronů jak v mozkové kůře, tak v předních rozích míchy, stejně jako v některých motorických jádrech mozkového kmene, které jsou homologní s nimi. Obě centrální a periferní motoneurony jsou typicky ovlivněny, i když s různými variantami ALS, zejména v raných stádiích onemocnění, mohou být přednostně zahrnuty pouze určité skupiny motoneuronů. Takže při bulbární paralýze a spinální amyotrofii (nebo progresivní svalové atrofie) trpí nejvíce periferní motorické neurony kmene a míchy, zatímco při pseudobulbární paralýze a primární laterální skleróze centrální motorické neurony inervují kmen a míchu. Smrt motorických neuronů není doprovázena žádnými specifickými cytopathologickými změnami. Dotčené buňky se zmenšují a často způsobují nadměrné ukládání pigmentovaných lipidů (lipofuscin), které se obvykle pozorují pouze v procesu stárnutí; nakonec tyto buňky zmizí. Často je možné lokální rozšíření proximálních axonů motoru. Jak ukazují ultrastrukturální studie, tyto sféroidy jsou tvořeny akumulací neurofilamentů. Kromě některých proliferace astroglií, která je nevyhnutelným společníkem jakýchkoli dezintegračních procesů v centrálním nervovém systému, intersticiální a podpůrná tkáň, stejně jako makrofágový systém, zůstávají převážně neaktivní a nejsou žádné známky zánětu. Ztráta periferních motoneuronů v kmeni a míchu vede k denervaci a následné atrofii odpovídajících svalových vláken. Histochemické a elektrofyziologické údaje naznačují, že v raných stadiích onemocnění mohou být denervované svaly obnoveny rozvětvením sousedních distálních konců motorických nervů. Rekonstrukce v ALS je však výrazně méně výrazná než u většiny forem jiných onemocnění postihujících motorické neurony (například poliomyelitida, polyneuropatie). Jak denarizace postupuje, svalový objem klesá, atrofie svalových vláken, což je jasně vidět ve studii svalové biopsie. Svalová atrofie této povahy je označována termínem amyotrofie, která se odráží také v běžném názvu nemoci. Smrt motorických neuronů kůry vede ke zmizení dlouhých axonů s jejich myelinovými plášti, které vytvářejí kortikospinální cesty, které procházejí vnitřním pouzdrem, kostí mozku, včetně pyramidů medulla oblongata, bočních a částečně předních pilířů bílé hmoty míchy. Ztráta bočních pilířových vláken spolu s fibrilární gliózou způsobuje zhutnění (postižení sklerózy) postižených tkání a způsobuje, že laterální skleróza je jednou z pathoanatomických složek onemocnění. Skutečnost, že smrt nervových vláken je výraznější v distálních částech postižených cest v míchu než v proximálních částech, jako je vnitřní kapsle, naznačuje, že v postižených neuronech se jejich distální zakončení rozpadají nejprve a pak se rozvíjí patologický proces, v centrietačním směru a nakonec se stává příčinou smrti těl nervových buněk (tento jev je označován jako reverzní umírání). Toto onemocnění je charakterizováno selektivním poškozením velkých pyramidálních buněk (Betzových buněk) motorického kortexu precentrálního gyru, avšak v některých případech převaha degenerace dlouhých projekčních cest potvrzuje existující poškození mnoha dalších kortikálních neuronů a subkortikálních jader, které se také podílejí na dobrovolných pohybech.

Charakteristickým znakem onemocnění je selektivita smrti neuronů. Všechny senzorické přístroje, regulační mechanismy kontroly a koordinace pohybů, stejně jako struktury mozku, které poskytují intelektuální a mnezickou činnost, zůstávají nedotčené.

Existuje také určitá selektivita léze motorického systému. Neurony, které inervují svaly očních bulvů, stejně jako parasympatické neurony sakrální oblasti míchy (jádro Onufrowicz nebo Onuf), které inervují sfinkery střeva a močového měchýře, zůstávají nezměněny.

Klinické projevy. První známkou onemocnění je postupně, nepostřehnutelně rozvíjející se asymetrická svalová slabost, zpočátku obvykle se projevující v jakékoliv jedné končetině. Často postižené svaly projevují únavu a mírné křeče. Slabost je doprovázena viditelnou ztrátou hmotnosti a atrofií zúčastněných svalů. Zvláště v počátečních stadiích onemocnění se pozoruje místní záškoláček - postižení svalů (pokud nejsou skryty nadměrným tukovým tkáním). V první řadě může být postižena jakákoli svalová skupina, ale postupně se stále více nových svalů podílí na patologickém procesu. až se atrofie stává symetrickou ve všech oblastech, včetně žvýkání, svalů obličeje a svalů hltanu a jazyka. Předčasná léze svalů dýchacích cest může vést k smrti před významnou závažností atrofie jiného místa. Zpravidla je úmrtí způsobeno plicní infekcí sekundární k hluboké generalizované svalové slabosti.

Léze pyramidálních cest v ALS se projevuje zvýšením reflexů šlach a klonů a často změnami svalového tonusu spastického typu. Vznikají abnormální známky nohou (Babinskův reflex), které často přetrvávají až do vývoje hlubokých poruch ve funkci periferních motoneuronů, které inervují dolní končetiny, když se prodlužování velkých prstů stává nemožným. Porážka spojů s kortiko-bulberem vede k dysartrii a znemožnění motorických ekvivalentů emocí, které se projevují násilným plačem a smíchem (tak zvaným pseudobulbarovým postižením) nebo podivnou kombinací obou. Oční motorické poruchy se nevyvíjejí ani při výrazném poškození motorických jader jiných hlavních nervů. Duševní a intelektuální funkce netrpí. Demence není pro ALS typická; v případech, kdy se vyskytuje, je způsobena dalším souběžným patologickým procesem.

Kurz je neúprosně progresivní, což nevyhnutelně vede k smrti, ale celková délka onemocnění je odlišná. Podle studií posledních let, během 3-5 let od nástupu onemocnění lze očekávat, že zemře zhruba 50% pacientů; někteří pacienti mohou žít mnohem déle. Extrémně vzácně, ve stavu považovaném za ALS, existující symptomy stabilizují nebo dokonce dokončují regres až do zotavení.

Diferenciální diagnostika. Vzhledem k tomu, že patologický proces, který je základem BAS, není v současné době léčen, je nejprve nutné vyloučit příčiny dysfunkce motorických neuronů, které jsou dostupné pro terapeutické účinky (Tabulka 350-3). zejména za přítomnosti atypického klinického obrazu.

Komprese krční míchy a cerviko-medulární složených nádorů krční páteře nebo foramen velké láhve, osteofytů s cervikální spondylóza, vyčnívající do míšního kanálu, a někdy může vést k slabosti, atrofie a fascikulace v horních končetin a spasticity dolních končetin, který je velmi podobný uas. Rozdíl spočívá v tom, že kraniální nervy nejsou zahrnuty, ačkoli některé kompresní ložiska v oblasti velkého okcipitálního foramenu často způsobují poškození páru XII (hypoglossální nerv), doprovázeného lézí jazyka. Žádná bolest a citlivost poruchy normální funkce střeva a močového měchýře, normální výsledky rentgenového vyšetření páteře, stejně jako nepřítomnost změny ve složení CSF a liquorodynamics svědčit ve prospěch anti-ALS a komprese míchy. V případech, kdy stále existují pochybnosti, je třeba provést vyšetření CT a kontrastní myelografii za účelem vizualizace cervikální míchy.

Podobně jako ALS, ale léčitelná onemocnění jsou chronická otravy olovem a tyreotoxikóza. Mohou být podezřelé, pokud to naznačuje sociální nebo profesní anamnéza nebo neobvyklé klinické příznaky. Pokud je rodinná anamnéza pozitivní, je nutné vyloučit vrozené enzymatické vady včetně deficitu hexosaminidázy A a alfa-glukosidázy (viz kapitola 349). Identifikují se pomocí vhodných laboratorních testů. Někdy jsou benigní fasciculace důvodem k obavám, protože při vyšetření se velmi podobají fascikulárním třaskám v degeneracích periferních motorických neuronů. Absence slabosti a atrofie, stejně jako fenomén denervace během elektrofyziologického výzkumu, vylučuje ALS a jiné závažné neurologické onemocnění. Poliomyelitida podle moderních konceptů způsobuje zpožděnou progresivní lézi motoneuronů, která se klinicky projevuje zvýšením slabosti, atrofie a fasciculací. Jeho příčina je neznámá; je předpokládána úloha předchozí subletální poškození motorických neuronů poliovirusem.

Léčba. Neexistují žádné metody léčby ovlivňující hlavní patologický proces v žádné formě onemocnění motorických neuronů.

Moderní rehabilitační opatření, včetně mechanických úprav různých typů, umožňují poskytnout pacientům značnou pomoc při překonávání následků jejich postižení; použití zařízení na podporu dýchání umožňuje prodloužit dobu přežití. Současné údaje z výzkumu (viz přehled Tandana a Bradleyho) ukazují, že intravenózní (nebo intrashellové) podávání hormonu uvolňujícího tyrotropin (TRH) poskytuje dočasné zlepšení motorické funkce u některých pacientů s ALS, jejichž mechanismy nejsou dobře známy. Dosud není známo, zda TRH má dlouhodobé účinky na průběh onemocnění.

Co je onemocnění motorických neuronů (MND)?

Amyotrofická skleróza je progresivní degenerativní onemocnění nervového systému charakterizované poškozením nervových buněk odpovědných za pohyb. Zároveň svaly, které jsou zbavené inervace, se časem zbavují a již nemohou plnit své funkce. A to není jen o pohybech se zbraňami, nohama, kmenem, ale také o dýchání a polykání, protože se v těchto procesech podílejí také motorické nervové buňky. Jiné názvy patologie jsou onemocnění motorických neuronů, amyotrofická laterální skleróza (ALS).

Onemocnění je velmi zákeřné a dokonce ani na současné úrovni vývoje medicíny a farmakologie nebyla nalezena žádná léčba. Frekvence výskytu amyotrofické sklerózy - 2-3 případy na 100 tisíc obyvatel. ALS začíná ve věkovém rozmezí od 40 do 60 let, přičemž muži častěji pociťují onemocnění. Očekávaná délka života je 4-6 let od okamžiku, kdy se objevily první symptomy, existují jen vzácné případy, kdy pacienti dokáží žít asi 10 let. Nemoc stále roste, zachycuje stále více nových neuronů. Smrt nastává při paralýze svalů dýchání a polykání.

Symptomy a typy amyotrofické laterální sklerózy

Obecné projevy onemocnění jsou pět hlavních příznaků.

1. Progresivní svalová slabost.
2. Fibrilární záškuby - nedobrovolné kontrakce jednotlivých svalových vláken, které lze pozorovat pouhým okem. Mohou se vyskytnout na končetinách, na těle, na jazyku - slovy, kdekoli jsou svaly. Klíčení se může objevit někdy před vznikem hlavních příznaků onemocnění.
3. Bulbar a pseudobdulbar syndrom, stejně jako u encefalomyelitidy, zahrnuje poruchy: polykání, žvýkání, řeč a slinění (zvýšená salivace)
4. Atrofie svalů, když svalové vlákna "vyschnou", snižují objem.
5. Zvýšený svalový tonus v končetinách. Časem svaly, které postrádají nervové impulsy, "ztuhnou", vytvářejí tuhost a kontrast v kloubech.

V závislosti na převládajících klinických projevech existují 4 formy onemocnění motorických neuronů, tj. Amyotrofická skleróza:

1. Krk a hrudník. Nejčastěji se vyskytují v 50% všech případů. Začíná to rukama, často se na rukou objevují první projevy. Osoba si všimne porušení jemných motorických dovedností, zejména pokud je jeho činnost spojena s přesným pohybem. Postupně se vyvine atrofie svalů mezihrudních prostorů a vyvýšenina palce. Onemocnění postupně postupuje a "stoupá", pohybuje se směrem k trupu. Svaly ramenního pásu ("křídlové" lopatky, vyčnívající klíční kosti) jsou atrofované a horní končetiny jsou zcela imobilizovány.
2. Lumbosakrální (25%), když se všechny tyto příznaky vyvíjejí v nohou. Zároveň se nejdříve změní chůze, noha se zdá být "zavěšena". Pak jsou postiženy svaly kyčelního kloubu, dolní končetiny a pánevního opasku.
3. Bulbar (23-25%). Nejtěžší forma. V tomto případě mozku trpí zejména jeho motorické jádra. Charakteristický bulbární a pseudobulbarový syndrom. Za prvé, jsou potíže při polykání tekutých potravin a vody, člověk tlumí, kašel. Situace se zhoršuje zvýšením slinění a neschopností polykat. Pak se stává obtížné dýchat, existuje pocit neustálého nedostatku vzduchu. A všechny tyto projevy postupují.
4. Mozková (1-2%). Porážka všech čtyř končetin a mozku. Zpravidla amyotrofická laterální skleróza začíná jakoukoliv formou, ale onemocnění poměrně rychle zachycuje stále více nových neuronů. Postupně se člověk stává téměř znehybněným. Všechno končí přidáním bulbarového syndromu a smrti. Pokud se nejprve začíná onemocnění motorického neuronu poškozením mozku, pak je průběh onemocnění velmi rychlý s nevyhnutelnou smrtí.

Příčiny

Příčiny amyotrofické laterální sklerózy zůstávají neznámé. Pouze 7-10% jasně ukazuje vliv dědičnosti. Zbývající případy jsou sporadické, ale bylo zjištěno, že pacienti mají následující případy:

• zvýšená aktivita enzymu glutamát, který má toxický účinek na nervové buňky;
• poruchy imunitního systému, kdy tělo vlastní motorické neurony jsou vnímány tělem jako cizí a podstupují imunitní útok a zničení.

Popište častější výskyt ALS u kuřáků a lidí pracujících v nebezpečných podmínkách (olovo, uhlí)

Diagnostika a léčba

Včasná diagnóza je obtížná, protože první příznaky amyotrofické sklerózy jsou podobné mnoha neurologickým onemocněním. Neurologické vyšetření, může lékař podezření na přítomnost choroby změnou reflexů (y končetiny, hltanu, patrových), koordinace pohybů, chůze, řeči, přítomnost vláknitého záškuby - jsou jasně viditelné po aplikaci lehkým úderem kladiva neurologických svalů, zejména v zádech.

Laboratorní testy jsou ve většině případů normální, až v pozdějších fázích jsou zjištěny hrubé porušení metabolismu bílkovin, sacharidů a tuků.

Přesnější diagnóza pomáhá zajistit:

• MRI mozku a míchy, kde je zřetelně možné identifikovat ložiska smrti neuronů;
• Elektronyromyografie (ENMG) umožňuje diagnostikovat fibrilární záškuby a posoudit stupeň poškození svalových vláken a nervů, které je krmí.

Léčba

Bohužel, moderní medicína neví osvědčené prostředky léčby onemocnění. Existuje jediný lék s potřebnou dokladovou základnou, která může mírně zpomalit průběh onemocnění. Tento lék riluzole, který umožňuje odložit úmrtí v průměru 3 měsíce.

Pacientům musí být přiděleny:

• nootropika a neuroprotektory (piracetam, encephabol, actovegin);
• hydrolyzáty mozkového peptidu (cerebrolysin);
• vitamíny (kokarnit, milgamma);
• regulátory metabolismu (karnitin);
• symptomatická terapie (finlepsin pro fasciculace, baclofen pro spasticitu, analgetika pro bolestivý syndrom);
• Cvičební terapie.

Očekávaná délka života pro amyotrofickou sklerózu

Jen málo pacientů s diagnózou ALS žije více než 7 až 10 let. Hlavním problémem je přidání bulbarových poruch, zejména polykání a dýchání. Po jejich vývoji a až do smrtelného výsledku zůstane nejdéle jeden rok. Pacienti buď zemřou z hladovění nebo zemřou na respirační selhání.

Chcete-li prodloužit délku života alespoň trochu, platí:

• v případě, že potravina vstupuje přes trubku přímo do žaludku;
• připojení k umístění respirátoru nebo tracheostomu.

Nemoci motorických neuronů: léčba, příznaky, příčiny, příznaky

Nemoci motorických neuronů jsou skupinou degenerativních onemocnění charakterizovaných kombinovanou nebo izolovanou lézí páteřních a tabloidních motorických neuronů a obrovských pyramidálních buněk motorické kůry.

Symptomy a příznaky onemocnění motorických neuronů

Spolu s dědičnou progresivní spinální amyotrofie (spinální muskulární atrofie, typu I-IV, respektive, Werdnig-Hoffmanova, Kugelberg-Welanderova choroba a jiné další vzácné formy), spinální spastická paraplegie emitují třetí nezávislou skupinu onemocnění. Zahrnuje progresivní svalovou atrofii u dospělých, progresivní bulbární pseudobulbarovou paralýzu a primární laterální sklerózu. Poslední tři formy dříve nebo později povede k rozvoji amyotrofické laterální sklerózy (ALS), ve kterém je světlo rozptýlené degeneraci centrálního a periferního motorických neuronů. V 10 až 15% pacientů s ALS odhaluje rodinnou formu nemoci s autosomální dominantní dědičnosti, 15% z nich způsobují defekt se považuje mutace enzym zapojený do metabolismu mědi a zinku na chromozomu 21.

Dalším nezávislým onemocněním je post-polio syndrom, který je charakterizován vývojem po desetiletích po akutní poliomyelitidě pomalu progresivní periferní parézy.

Klinicky se porucha periferních motorických neuronů projevuje mírnou parézou a svalovou atrofií, spojenou s fascikulací, křečemi, rychlou svalovou únavou a svalovou bolestí. Důsledkem degenerace centrálních motorických neuronů je oživení reflexů šlach, spasticity, pseudobulbarového syndromu, násilného smíchu, plače nebo zívání.

Diagnostika onemocnění motorických neuronů

Hlavní diagnostickou metodou je elektromyografie, která odhaluje multifokální dysfunkci periferních motorických neuronů v různých oblastech a současně eliminuje další možné příčiny onemocnění (např. Mnohočetné komprese spinálních kořenů, polyneuropatie). Diferenciální diagnostika lézí centrálních motorických neuronů u ALS a spinální spastické paraplegie se provádí na základě klinických údajů, v některých případech je nutná transcraniální magnetická stimulace motorické kůry.

U dědičných spinálních amyotrofií (typy I-III), zřídka se vyskytujícího Kennedyho syndromu a familiárních případů ALS lze diagnostiku potvrdit genetickým výzkumem. U jiných forem léze motorických neuronů patognomonických výsledků neexistují instrumentální vyšetření, diagnóza je možná pouze po vyloučení dalších onemocnění, které způsobují podobné příznaky.

Diferenciální diagnostika

Za prvé, s použitím vhodné diagnostické metody by měly být odstraněny: množné komprese kořeny (obvykle doprovázena myelopatie), motorická neuropatie s více jednotkami, polymyositidou a myositidy s vměstky, nedostatek hexosaminidázy hypertyreózy a hyperparatyreózy, tropická spastická paraparéza, způsobených virem - aktivátor T-buněk leukémie, stejně jako chronická zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie.

Léčba onemocnění motorických neuronů

Podle moderních studií mohou patogenetické mechanismy spojené s degenerací neuronů zahrnovat narušení metabolismu glutamátu, nadměrnou tvorbu volných radikálů. Mnoho výzkumníků podporuje imunologickou hypotézu patogeneze ALS, ale nedávno bylo zaznamenáno mnoho neúspěšných pokusů o léčbu ALS pomocí imunosupresivních a imunomodulačních léků. Parenterální použití neurotrofických faktorů CNTF a BDNF také nemělo žádný účinek. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie ve Spojených státech prokázala schopnost IGF-1 (růstový faktor podobný inzulínu) zpomalit průběh onemocnění, avšak další studie v Evropě vyvrátila tyto údaje, takže tento růstový faktor nebyl schválen.

• V současnosti je testován serotoninový agonista SR57746A, který je schopen zvýšit tvorbu a působení vlastních růstových faktorů nervových buněk.
• Pokusy se provádí při intratekálním podání CNTF a BDNF.
• To podložena účinnost léčby s antioxidantem schopné vázat volné radikály, jako jsou například vitaminy A, C a E. V 1996 g schválen pro použití riluzolu (RILUTEKU.) - jediný lék, který je schopen zpomalení progrese ALS je prokázána. Ve dvou dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií ukázaly, že použití antagonisty glutamátu, výrazně zvyšuje délku života pacientů.
• Nežádoucí účinky: přechodná asténie, nevolnost a zvracení, závratě a příležitostně parestézie v periorální oblasti; Zvláštní pozornost by měla být věnována možnému zvýšení hladiny transamináz, proto před a během léčby je nutné vyšetřit hladinu ACT a ALT. V prvních třech měsících se tato studie provádí měsíčně, pak jednou za 3 měsíce. Pokud se hladina transamináz v porovnání s normou zvýší o více než pětinásobek, léčba by měla být přerušena, a to s mírným zvýšením - k častějšímu sledování. Pacienti, jejichž počáteční hladina transamináz je 3krát vyšší než normální, je léčba kontraindikována.

Pro symptomatickou léčbu různých projevů onemocnění se používá řada metod, které zpravidla přinášejí pouze nepatrnou a dočasnou úlevu.

Symptomatická léčba

Paresis

Fyzikální terapie: Stejně jako u některých dalších onemocnění, terapeutická gymnastika a ergoterapie tvoří základ symptomatické léčby. Hlavní cíle fyzioterapie:

• posilování svalů
• společná mobilizace
• prevence kontraktace,
• udržování respiračních funkcí a prevence pneumonie.

Doporučené pravidelné cvičení v úsporném režimu (2-3 krát týdně), včetně statických dynamických cvičení, stejně jako cvičení k protažení svalů. Efekt je lepší při vedení tříd ve speciální lázni. Pacient by měl samostatně provádět určitou část cvičení každý den. V počátečních stádiích onemocnění se doporučuje cvičení v posilovně pod kontrolou instruktora, cyklistika (nebo cvičení na stacionárním kole), plavání, stejně jako cvičení s lehkými činky. Zatížení musí být odměřeno tak, aby se u pacienta neprojevilo přepracování nebo bolestivé napětí svalů.

V případě bolestivého napětí svalů na krku, ramenou a těle se doporučují termální procedury (například bláto) a relaxační masáž.

Při těžké paraparéze se v důsledku zhoršeného venózního odtoku často vyvine edém. Spolu s vyvýšenou polohou nohou, lékařskou gymnastikou a elastickými punčochy se v těchto případech doporučuje ruční lymfodrenáž (až několikrát týdně).

Oslabení s rychlým vývojem onemocnění má omezenou hodnotu.

• používání peroneálních pneumatik a nožních svorek (se slabostí zadních ohybů ruky);
• uvedení pneumatik do svalů, které zachycují palec ruky (s vlastní funkcí ohybů prstů, tento postup umožňuje vzít předměty do ruky);
• použití cervikálního límce nebo jiných podpůrných zařízení (s těžkou slabostí svalů, které drží hlavu);
• nosit opěrný bederní pás;
• s pomalu progresivními onemocněními (například s spinálními amyotrofiemi) se ukázalo, že ortopedické operace stabilizují klouby a zachovávají funkci končetiny;
• v některých případech je vhodné použít korzetu (pozor, případně zhoršení funkce dýchání) a provést operační korekci skoliózy (kvůli které pacient bude schopen držet pozici při sedění), stejně jako chirurgie šlach, aby se zlepšila motorická funkce končetiny.

Ergoterapie. Spolu s použitím pomůcek a postupů se doporučuje funkční ergoterapie (2-3 týdny). Je navržen tak, aby co nejvíce zachovával motorické funkce horních končetin, zejména jemné motorické schopnosti rukou, což pacientovi umožní pokračovat v každodenní činnosti.

Léková terapie: Doporučuje se použití pyridostigminu (meschinon, kalimin), zvláště u bulbární paralýzy s pomalým zvýšením dávky. Pokud nedojde ke zlepšení během 3 měsíců. droga je zrušena.

Spasticita

Výrazné zvýšení tónu spastického typu, zejména v proximálním svalstvu, je nejvýznamnějším znakem spastické paralýzy. U ALS je spasticita pozorována pouze u asi 20% pacientů.

Pro léčbu spasticity použijte následující léky (jako monoterapii nebo různé kombinace):

• baclofen (liorezal);
• memantin (akatinol);
• tizanidin (sirdalud).

Použití diazepamu a jiných benzodiazepinových derivátů se nedoporučuje z důvodu možného respiračního selhání. Ze stejného důvodu je intrathekální podávání baklofenu nevhodné. Dantrolen v ALS je kontraindikován, protože při užívání tohoto léčiva jsou popsány případy náhlého respiračního selhání.

Fyzická terapie V praxi je jmenování antispazmodických léků pro ALS omezeno kvůli rychlému vývoji vedlejších účinků, zejména zvýšení svalové slabosti. Léčba léčiv by proto měla být vždy doprovázena fyzioterapeutickými aktivitami zaměřenými jak na udržení svalové síly, tak na snižování svalového tonusu. Aplikované metody fyzikální terapie Bobath, Vojta a další. Je-li to možné, denní hodiny jsou prováděny s instruktorem doma.

Krampi, fastsikulyatsii

Crampy jsou častým příznakem svalové atrofie centrálního původu. Objevují se na pozadí zatížení motoru buď spontánně (spasticita nebo výrazná fasciculace mohou být provokujícími faktory). Spolu s pasivními protahovacími cviky se používají následující léky:

• přípravky obsahující hořčík, 3-5 mmol / den. do 4 týdnů;
• kombinovaná příprava chininu a teofylinu (limptar), 1-2 tablety. večer (pozor, je možný vývoj renálního selhání, je posílen účinek přípravků z foxglove);
• difenhydramin (difenhydramin), 25-100 mg denně (pozor, možná zhoršení bronchiálního astmatu, exacerbace žaludečního vředu a střevních vředů, zhoršená pozornost, zpomalení reakční rychlosti);
• fenytoin (difenin), 1-3 tablety. denně je možné kombinovat s přípravky vápníku (vápník a sandóza, 1 až 3 šumivé tablety denně);
• Možná užívání léků doporučených pro spasticitu. Pacienti se zřídka stěžují na fascikulaci. V těchto případech se doporučují ametabolické stabilizátory (například karbamazepin).

Salivace

U pacientů s bulevardním syndromem se často vyskytuje slinění u pacientů spojených s dysfunkcí polykání (ale ne s nárůstem produkce slin).

Léčba: určení léčiv s anticholinergním účinkem:

• atropin sulfát nebo několik kapek roztoku pro místní použití. Jako alternativní léky používané:
• itrop (sání pilulky);
• methanthelin bromid (vaganthin);
• biperiden (akineton);
• amitriptylin;
• Imipramin (melipramin);
• skopolamin (tzv. scodermová TTS omítka).

Chirurgická léčba je indikována pro rezistenci na farmakoterapii; to se skládá z trans-temporální neurorektomie a de-nervace submaxilární, sublingvální a příušnice slinných žláz; někdy se chirurgie provádí v kombinaci s uložením ligatury na slinných kanálcích. Intervence se provádí za lokální anestézie.

Radiační terapie. V pokročilých stádiích onemocnění je možné ožarování slinných žláz (400-1000 na každé straně), aby se potlačila jejich funkce.

Při závažném syndromu boulevard místo zvýšené slinění může být pozorováno zesílení tajemství (hlenu) vylučovaného do lumenu průdušek.

• dostatečný příjem tekutiny;
• možné pečlivé užívání bronchodilatancií (například fluimucil).

Inhalační terapie: inhalace bronchodilatancií (bromhexin, mukosolvan, taholikvin 1%) nebo hypertonický roztok chloridu sodného, ​​stejně jako vibrační masáž.

Bronchoskopické sání hlenu se používá pro výrazné poruchy (tento postup je pro pacienta velkou zátěží).

Antibiotika: u infekcí dýchacích cest je nutné včasné podávání antibiotik.

Dysfagie

Příčinou dysfagie je slabost svalů hltanu a / nebo jazyka. Při izolované slabosti a atrofii jazyka je možné zabránit poruchám polykání tím, že umístíte část potravy na zadní stranu jazyka.

Léčba

• V počáteční fázi: při vaření se doporučuje brousit, přeměnit ji na pyré, podávat pudink s jídlem! jako "mazivo" atd.
• S progresí onemocnění: užíváním "jídla pro kosmonauty" nebo přechodem na potravu žaludeční trubicí (nasogastrická sonda je nahrazena po 14 dnech, aby se zabránilo nekróze mukóz).
• Při těžké dysfagii je prostředkem volby endoskopická perkutánní gastrostomie (prováděná v lokální anestézii). Je třeba vzít v úvahu možnost zvýšeného reflexu gag u pacientů s těžkým pseudobulbarovým syndromem. Před zahájením léčby se doporučuje zavést sedativa v minimální účinné dávce (nebezpečí útlumu dýchání!). Nejčastěji používaný propofol. Se zvýšeným rizikem selhání dýchání se během prvních dnů po zákroku doporučuje nepřetržité sledování (individuální nalačno).
• Výše uvedený postup umožňuje zabránit včasnému zavedení cervikální esofagostomie.
• Dříve, kdy byl zesílen tón svalových svalů, byla pseudobulbarová paralýza použita k produkci karkofaryngeální myotomie. Nebyly provedeny žádné významné klinické studie s ALS. V současné době, se zavedením endoskopické perkutánní gastrostomie, karkofaryngeální myotomie vybledla do pozadí.

Poruchy spánku

• Při nočním stresu doporučuje vhodná léčba drogami;
• pokud je pacient stále, je třeba dbát na to, aby povlečení bylo pohodlné (nedráždí pokožku), musí se pravidelně otáčet ze strany na stranu, pokud je to možné, používat antidekubitní matrace nebo speciální lůžka;
• přípravky by měly být opatrně užívány vzhledem k riziku útlumu dýchacích cest:
  
  • chloralhydrát;
  • difenhydramin (difenhydramin);
  • pokud není nezbytně nutné, neměly by se používat diazepamové deriváty, jako poslední možnost je možné použít ½ tabulku. flurazepam, stejně jako zopiklon nebo zolpidem;

Patologický smích, pláč, zívání

Tyto automatizace se mohou projevovat pod vlivem nejmenších emočních podnětů (například na otázku pohody) a bez významné emocionální podpory. U ALS jsou někdy jedinou známkou poškození centrálních motorických neuronů. Pro jejich opravu platí:

• Přípravky z levodopy;
• Amitriptylin;
• Lithiové přípravky. Před zahájením léčby by měla být vyloučena onemocnění ledvin a hypotyreóza. Je nutný odpovídající přívod kapaliny.

Dysarthrie

Léčba

• V počáteční fázi - hodiny řečové terapie s bukko-facies cvičením (pohyby rtů, měkké patra, jazyk), dýchání a řečové cvičení.
• V rozšířené fázi používají psací desku, sadu písmen, speciální komunikační zařízení a elektrický psací stroj. Použití těchto zařízení vyžaduje částečné zachování motorických funkcí rukou. V současné době nejslibnější jsou počítačové komunikační systémy, zejména elektronický systém pro řízení životního prostředí, který umožňuje transformovat impulsy od pacienta s tetraplegií (pohyb víček a kontrakce rektálního svěrače).

Léčba v konečné fázi

Pro korekci subjektivního pocitu nedostatku vzduchu se používá kyslík pravidelně. Jemné dýchací cvičení snižují nepříjemné pocity. Pokud není možné dosáhnout snížení strachu a úzkosti, doporučuje se léková terapie:

• promethazin v kapkách nebo
• malé dávky opiátů (například podkožní morfin nebo buprenorfin pod jazykem) nebo
• trankvilizéry (lorazepam nebo diazepam ústní nebo rektální).

Možnost vedlejšího účinku těchto léků - inhibice respiračního centra - v tomto případě neomezuje jejich použití.